城镇职工医保政策知识汇编
1、什么是社会医疗保险制度？
答：就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
2、参保人员有哪些情形之一者，医院不得将发生的医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围？
答：参保人员有以下情形之一者，不得将其医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围：
   （1）因酗酒引起的自身伤害而发生的医疗费用；
   （2）因自杀、自残而发生的治疗费用；
   （3）因打架、斗殴致伤、致残等危害社会治安行为而发生的治疗费用；
   （4）因吸毒而发生的戒毒费用；
   （5）因卖淫嫖娼而染病发生的费用；
   （6）因交通事故伤害发生的医疗费用；
   （7）应属工伤、生育保险支付的医疗费用；
   （8）因参保人员违法导致自身伤害而产生的医疗费用。
3、市城镇职工医保如何办理医保住院手续？
答：医保患者在门诊就诊结束后，符合入院标准的患者，持医生开具的入院证以及本人的医保证（卡）到住院结算中心办理，经核实身份后方可办理入院手续。急诊入院，三日内携带相关证件到院医保办补办登记手续，超过3日或未办理登记的患者按自费病人处理。
4、医务人员收治医保病人住院的入院要求？
答：收治参保患者入院，必须进行相应的门诊检查（急诊除外），并将检查结果附在住院病历最后一页备查。不得将不符合入院指征的参保患者收治入院。
5、对住院参保患者提供特殊检查、特殊治疗、特殊耗材、特殊用药及超出医疗保险范围的医疗项目时应履行哪些手续？
答；（1）对参保人员提供特检、特治、特殊用药及超出基本医疗保险范围的项目时，必须经患者或家属同意，并在“三特同意书”上签字（“三特同意书”附在住院病历最后一页备查）。
  （2）需要使用高值耗材（单价超过500元）时，应填报“黄石市医疗保险高值耗材使用申请表”，并事先征得患者或家属同意签字。
  （3）使用“药品目录”中有限制条件的药物时，应在病历中记录相关的用药依据，否则将视为不合理用药。
6、黄石市职工医保住院病人怎样申请大额医保？
答：参保患者在医院累计住院治疗医疗费用达到基本医疗统筹支付年度限额或单次住院费用达到5万元、15万元时，医务人员应及时为参保病人填写《黄石市城镇职工医疗保险大额医疗费用申请表》，经院医保办审批后，要求参保病人到市医保局备案登记。
7、属于意外伤害的职工医保病人如何处理？
答：参保患者属于意外伤害的，应在入院24小时内由医院结算中心专人通知市医保局相关部门，并填报《黄石市城镇职工医疗保险意外伤害调查表》，并协助市医保局相关部门开展意外伤害调查。未及时为属于意外伤害的参保患者填写调查表到市医保局备案登记的，医保局将拒付本次住院费用。
8、医保局对医保病人在院率有哪些规定？
答：医保局工作人员查房时发现病人累计二次不再住院者，即为挂床住院，将拒付挂床人员的全部医疗费用并扣除两倍费用。发现科室医保病人在院率不足90%的，从当月申报费用中按如下标准予以扣减：在院率不足50%、超过50%不足70%、超过70%不足90%、不足10人的分别扣减普通病种包干费用10倍、8倍、5倍、每缺一人扣减2倍的费用。
9、不能住院分解现象的有？
答：（1）单次住院达到限额，推诿未达到出院标准人员出院或再次办理入院手续；（2）以单月科室医疗费用达到限额，拒收应由本科收治的达到入院标准人员，或推诿参保人员到其他科室就诊。(3)同一种疾病15日内在本院或他院两次住院的（特殊情况除外）：（4）病人出院后仍在医院治疗，15天后再次办理住院手续，并将前次出院后医疗费用记入此次住院费用中的：（5）病人病情未愈，由于医务人员误导病人出院后再次入院。医保局经发现并核实上述行为，除不支付相关医疗费用外，并予以扣减乙方普通病种包干费用十倍的费用，情节严重的，取消该科室收治参保病人资格1-3个月，责令医院追究相关医务人员责任。
10、黄石市职工医保在三级医院住院医疗统筹基金起付标准及报销比例是多少？
年度内住院次数   在职、退休职工    起付线上报销比例
                                    在职    退休
第一次              600元            90%    92%
第二次及以后        500元            90%    92%
11、黄石市职工医保哪些疾病属于门诊特殊慢性病病种？
答：包括：★高血压病（诊疗范围：降压，降脂及辅助药物；限额130元/月）；★糖尿病（诊疗范围：降糖及辅助治疗药物；限额140元/月）；★冠心病(诊疗范围：扩管，降脂及辅助药物；140元/月)；★红斑狼疮（诊疗范围：相关检查和治疗；限额140元/月）；★重症肌无力（诊疗范围：相关检查和治疗；限额140元/月）；★血友病（诊疗范围：相关检查和治疗；限额2000元/月）；★器官移植术后（抗排斥反应治疗）（诊疗范围：抗排斥反应治疗）；★慢性肾功能衰竭（尿毒症期）（诊疗范围：肾透析及辅助治疗药物；市职工医保限额380元/月；市居民医保限额232元/月）；★癌症（相关检查和放疗及辅助治疗；限额300元/月）。
12、参保患者住院哪些费用属于全额自付费用？
答：下列项目属非基本医疗保险范围，医保病人必须全额自付费用。
（一） 服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二） 非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三） 诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；省物价部门规定不可单独收费和非临床诊疗必须的一次性医用材料。
（四） 治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含干细胞）移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）生活服务项目和服务设施费用：就（转）诊交通费、急救车费、担架费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳食费；书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。
（六）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各项科研性、临床验证性的诊疗项目；住院期间加收的其它各类别保险费。
13、黄石市职工医保统筹基金最高支付限额是多少？
答：市城镇职工基本医保统筹基金在一个年度内的最高支付限额从2011年10月1日起调整为15万元；职工大额医疗保险报销起付标准相应调整到15万元。
14、各临床科室新增的高值耗材如何申报？
答：各科室新增的高值耗材实行备案审批制度，申报材料由保障部审核盖章，科室提交：（1）高值耗材备案审批表原件；（2）该耗材产品规格说明书复印件；（3）该耗材的进货发票复印件。经院医保办审批后，报医保局医管科审批备案。
15、大冶职工医保病人转诊到我院就医的起付标准是多少？
答：
年度内住院次数  在职、退休职工       起付线上报销比例
                                      在职    退休
第一次            500元               90%    92%
第二次及以后      400元               90%    92%
16、大冶市职工医保门诊透析报销比例？
答：患者每人每月血透次数不得超过12次，血透费用包括所有的透析和透析材料费用及用药、检查，个人自付20%。不得虚记血透次数，如有发生经核实将被处以5-10倍的罚款。
17、各临床科室对大冶医保患者普通病种的特殊病例怎样申请大额费用？
答：对普通病种的特殊病例，确因病情需要，单次住院费用超过1万元的医疗费用，病区及时填报大额费用申报单，报大冶医保局审核后备案。未及时填报的，费用节超部分由科室承担。